花蓮慈濟醫院日前爆出護理人員將尿液誤當生理食鹽水施打的醫療疏失。 圖／聯合報系資料照片 分享 facebook 在醫院照顧病人的流程中，
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，護理師負起第一線的責任，
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，「點滴滴完了」、「點滴不順機器在叫」、「現在病人發燒，
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，要不要來看一下」，
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，上班時護理師雙手是停不下來的，
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，不是照顧病人就是寫病歷報告，
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，相當辛苦。最近慈濟醫院護理師原本要為病人打入生理食鹽水卻誤打入尿液一事，
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，其實是可以從藥品選擇最初的源頭加以預防。早在十年前，台大醫院要準備第一次國際評鑑時，為減少護理師從食鹽水大瓶點滴中抽取所造成的錯誤及汙染，便希望能夠引進國外已長期使用的單一包裝、預先充填的生理食鹽水注射針筒。雖然當時沒有藥廠進口該產品，所幸國內藥廠呼應台大醫院護理師的需求，於二○○九年即開發出預先充填生理食鹽水的注射針筒，就是希望能夠以一次性使用、簡化步驟，以減少錯誤及汙染，但是隨之而來的問題是藥品的成本較高，且其非健保給付的品項。 所幸，最後台大醫院優先選擇簡化護理師的給藥流程以減少醫療疏失發生的機會，全面使用預先充填食鹽水注射針筒，至今已近十年，此產品最終也獲得台灣護理學會主動推廣。因此，前述新聞事件中可能隱含的醫療疏失，從藥品選擇的角度看來，仍有可以改善的地方。我相信每位醫療人員都希望能善盡責任，妥善照顧病人，當有異常醫療事件發生時，我們不希望只檢討當事人、只視為個案分析，而是儘可能地進行系統性檢討、分析是否有通案改善的可能性，能否因而強化醫護人員防誤的機制，讓他們有安心的工作場域，透過適當的藥品選用，減少可預防的醫療錯誤。，