飛安會昨天公布復興空難報告,
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,根據報導,
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,飛行員在落地前將高度窗高度調至低於儀器進場高度。飛安會報告中述明這事實,
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,卻也可能留下伏筆,
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,讓社會大眾被導向又是飛行員的錯。
詳讀報告,
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,筆者歸納出下列問題:
機場儀器進場設計和跑道進場引導燈配合有問題、惡劣天氣條件和強風對非現代化民航機飛進場降落的挑戰和航空公司訓練、民航主管單位建制法規的不積極和自以為是的心態、飛行安全和公司營利間的衝突、航空交通系統的發展不被重視和政府投入資源短缺的問題。
例如,
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,報告中飛行運作部分,
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,可看到國家層次對跑道儀器進場設計上的潛在問題:採用國際民航組織的規範—只用一半。跑道進場燈沒配備該有至少四二○米的引導燈,
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,進場圖設計的一六○○米的能見度,是不可能在一點一浬的迷失進場點看到跑道的。
簡單的單位轉換,一點一浬相當於二○三七米。甚至和安全攸關的進場跑道許可最低下降高度,在公布的資料上,也看得出有值得討論的地方。
評鑑國家的科技軟實力水準,常常可以從政府和民間企業,對類似的重大意外和失事事件的反省能力看出。
一九九○年代中期後,眾多意外和失事案件證據顯示,只討論座艙或機上空勤組員動作,據以判斷事件,是不夠說服力。國際民航安全管理研究重心,開始轉向組織因素導致事件產生。
以下引用國際民航組織二○一三年第三版安全管理手冊第二章「安全管理的基本內容」中,事故的起因:
「一般而言,潛在狀況可分為兩大類。一大類是危險識別和安全風險管理不充分,致使危險之後果的安全風險得不到控制,而在系統中自由漫遊,最終因操作而觸發成顯性的。第二大類則是違規的常態化,簡而言之,就是在操作方面表現為,例外情況卻變成了慣例這樣一種觀念。資源配置在這種情況下,錯誤到了極致。由於缺乏資源的後果,那些直接負責實際生產活動的操作人員,只能通過採取經常違反規則和程式,走捷徑來完成這些活動。」
復興機組下降高度是違規、還是前述的問題?
很不幸的,台灣的民航管理和調查單位,沒能隨著國際安全管理指導方法和安全相關研究,以及下個十年的安全理論或實際做法研究裡,找出導引國家走向更科學,創造更多社會軟實力和就業機會,並朝向更成熟社會方向前進。
從空中導航儀器進場設計,不符國際規範,到跑滑道道面硬體設施因殘破而被國際飛行員們嘲笑,跑道燈光系統與規範間的差異等等,我們的民用航空系統已達到最大張力邊緣,系統性的危機到處潛伏。
復興飛行員的兩根指頭,真的是問題所在嗎?,